Nama calon siswa:

Email:

Nama Ayah:

Usia:

Alamat:

Asal TK:

Berat badan:

kg

Tinggi Badan:

cm

No

Kemampuan menulis

Skor

1

Mampu menulis huruf

Baik sekaliBaikCukup baikBelum bisa

2

Mampu menulis kata

Baik sekaliBaikCukup baikBelum bisa

3

Mampu menulis kalimat

Baik sekaliBaikCukup baikBelum bisa

4

Mampu mengulang tulisan dengan dikte

Baik sekaliBaikCukup baikBelum bisa

No

Kemampuan Membaca

Skor

1.

Mengenal seluruh alfabet

Baik sekaliBaikCukup baikBelum bisa

2.

Membaca kata

Baik sekaliBaikCukup baikBelum bisa

3.

Membaca kata ber akhir konsonan dan diftong ( libur, pulang, pulau, kemarau)

Baik sekaliBaikCukup baikBelum bisa

4.

Membaca kalimat

Baik sekaliBaikCukup baikBelum bisa

5.

Membaca cerita pendek

Baik sekaliBaikCukup baikBelum bisa

No

Kemampuan berhitung

Skor

1.

Mengenal bilangan 0 - 20

Baik sekaliBaikCukup baikBelum bisa

2.

Menghafal urutan bilangan sampai 30

Baik sekaliBaikCukup baikBelum bisa

3.

Menuliskan bilangan 1 - 20

Baik sekaliBaikCukup baikBelum bisa

4.

Menjumlahkan bilangan sampai hasil jumlah 20

Baik sekaliBaikCukup baikBelum bisa

5.

Mengurangi bilangan dari bilangan 20

Baik sekaliBaikCukup baikBelum bisa

No

Kemampuan sikap

Penilaian

1

Bangun pagi sendiri

Sudah mampuPerlu bimbinganBelum mampu

2

Mandi sendiri

Sudah mampuPerlu bimbinganBelum mampu

3

Membersihkan sendiri setelah hadast kecil atau besar

Sudah mampuPerlu bimbinganBelum mampu

4

Mampu mengontrol saat marah

Sudah mampuPerlu bimbinganBelum mampu

5

Mampu mengungkapkan keinginan

Sudah mampuPerlu bimbinganBelum mampu

6

Merespon perintah secara langsung

Sudah mampuPerlu bimbinganBelum mampu

7

Mendengarkan saat diajak bicara

Sudah mampuPerlu bimbinganBelum mampu

8

Mampu merapikan barang miliknya( mainan atau buku dan alat tulis)

Sudah mampuPerlu bimbinganBelum mampu

9

Berteman dengan teman sebaya

Sudah mampuPerlu bimbinganBelum mampu

No

Kemampuan Dasar

Penilaian

1

Memegang pensil dengan baik

Sudah mampuPerlu bimbinganBelum mampu

2

Menggambar bentuk dasar lingkaran dan kotak

Sudah mampuPerlu bimbinganBelum mampu

3

Mewarnai dengan baik

Sudah mampuPerlu bimbinganBelum mampu

4

Menggunting mengikuti pola

Sudah mampuPerlu bimbinganBelum mampu

5

Memakai baju, celana dan sepatu

Sudah mampuPerlu bimbinganBelum mampu

6

Makan secara mandiri

Sudah mampuPerlu bimbinganBelum mampu

No

Kemampuan

Penilaian

1

Berjalan lurus

Sudah mampuPerlu bimbinganBelum mampu

2

Berlari mengikuti arah

Sudah mampuPerlu bimbinganBelum mampu

3

Naik turun tangga

Sudah mampuPerlu bimbinganBelum mampu

4

Lempar tangkap bola

Sudah mampuPerlu bimbinganBelum mampu

5

Melompat menggunakan kedua kakinya

Sudah mampuPerlu bimbinganBelum mampu